Osacidentessãoresultadodeumacombinaçãocomplexadefatoreshumanos,organizacionaiseambientais. Falhasindividuaiscondiçõesinadequadasdetrabalhoe problemasnossistemasdesegurançacontribuem para essasocorrências.Medidaspreventivassãoimportantes masacidenteseincidentesaindapodemacontecer.A investigaçãodeanomaliaséessencialparaaprendere evitartragédiasmaiores.Diversosmodeloseteorias comoapirâmidedeHeinricheoModelodeQueijoSuíçodeAcidentesajudamaexplicarepreveniracidentesno ambientedetrabalho.Emresumoainvestigaçãoe análisedeanomaliasnocontextodopasso1decoletade informaçõesenvolverealizarentrevistascomtestemunhasepessoasenvolvidasnoeventovisitarolocaldoevento eestudarosmanuaiseprocedimentosinternos. Éessencialorganizarasinformaçõesobtidas identificandoosprincipaisaspectosrelevantese eliminandoredundânciasIssopermitedesenvolver umalinhaderaciocínioparacompreenderascausase consequênciasdoeventoEssaanálisedeveserfeitade formacríticautilizandotécnicascomoaÁrvoredeFalhas, DiagramadeIshikawa e5Porquês.Essastécnicas podemseraplicadasisoladamenteoemconjunto, promovendoumaanálisemaisclaraesistêmica.A árvore defalhaséumatécnicapoderosaeeficazparaidentificar eanalisaraspossíveiscausasdeeventosindesejados. Atravésdarepresentaçãográficaemumdiagrama lógicohierárquicoépossívelvisualizarecompreenderas relaçõesdecausaeefeito. Essatécnicapermiteuma análisedetalhadadasdiferentesraízesdaárvoreque representamasdiversascausasquepodemcontribuir paraaocorrênciadeumeventoespecíficoAoutilizar a árvoredefalhasépossíveltomarmedidaspreventivase corretivas para evitar eventos indesejados e melhorar a segurança e eficiência de um sistema.Em resumooDiagramadeIshikawaéumatécnicaeficaz para identificar e compreender as causas potenciais de um problema. Ao organizar as causas em categorias específicas, é possível explorar todas as possibilidades e encontrar soluções adequadas. A construção desse diagrama em uma sessão de brainstorming colaborativo permite que todas as causas relevantes sejam consideradas. Portanto, o Diagrama de Ishikawa é uma ferramenta essencial para a análise e investigação de anomaliasPortanto, os 5 Porquês são uma técnica valiosa para analisar problemas e encontrar suas causas raízes. Ao investigar profundamente e fazer uma sequência lógica de perguntas e respostas, é possível identificar a causa subjacente de um problema e resolvê-lo de maneira eficaz. Embora o número de porquês possa variar, é recomendado seguir a prática de cinco perguntas para obter detalhes mais aprofundados na análise. Utilizar essa técnica pode levar a soluções mais duradouras e evitar a recorrência de problemas.